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钆喷酸葡胺在血管内介入治疗中的应用

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作者:宋鹏 王茂强 段峰 李强 刘凤永 王志军    作者单位:100853 北京,解放军总医院介入放射科
【关键词】  钆喷酸葡胺 血管内介入治疗
  含碘造影剂是最常用的X线数字减影血管造影剂。一般认为,含碘造影剂的安全系数较高,但仍有少数患者存在禁忌证(如碘剂过敏、肾功能不全、甲状腺功能亢进等)而不能使用含碘造影剂。为了克服含碘造影剂的缺点,近年来国外一些学者将钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)作为含碘造影剂的替代剂用于X线血管造影检查并取得了良好效果。我们近年用Gd-DTPA行动脉血管造影和介入治疗,现将初步结果报道如下。
  一、资料与方法
  1. 一般资料:原发性肝癌患者15例,男10例,女5例,年龄32~83岁,平均54岁,5例病理诊断为肝细胞癌,其余10例临床诊断为原发性肝癌,AFP>500 ng/ml。其中对碘剂过敏10例,慢性肾功能不全[血清肌酐(Scr)>110 μmol/L,血清尿素氮(BUN)>7.5 mmol/L]5例。介入术中行肝动脉造影及肝动脉化疗栓塞。Gd-DTPA为马根维显(先灵公司生产),浓度为469 mg GA/ml。
  2. 血管造影及介入治疗:15例患者在经本人签署知情同意书的情况下,用Gd-DTPA完成造影及介入治疗。使用高压注射器压力为300 psi(磅/平方英寸),速度为肝动脉4~5 ml/s,每次肝动脉造影量20~25 ml。完成血管造影及介入治疗使用Gd-DTPA总量为30~45 ml,平均40 ml。造影时球管电压为63~77 kV;取像方式为脉冲减影,帧频为 3帧/s。
  3. 观察项目:所有患者介入治疗前1周内及介入治疗后48~72 h内检查血常规及肝、肾功能。肝癌患者接受肝动脉栓塞治疗,受化疗药物及栓塞剂影响,肝功能变化较大,因此重点观察患者肾功能指标(血清BUN、Scr)变化,并进行统计学分析。术中监测患者心率、血压及血氧饱和度,并仔细观察患者有无局部发热、头晕、头痛、心慌、胸闷、气短、荨麻疹等常见过敏反应。术后对Gd-DTPA造影所获得的图像质量进行评估,由3位资深介入医师阅片,内容包括动脉主干及远端分支显影清晰度、肿瘤染色等。
  4. 统计学处理:采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理,计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,用配对t检验对治疗前后数据资料进行统计分析,P<0.05为差异有统计学意义。
  二、结果
  15例患者使用Gd-DTPA均完成造影及介入治疗,无不适反应,心率、血压及血氧饱和度无变化。
  介入治疗前1周内及介入治疗后48~72 h分别取患者静脉血检测肝肾功能,并对治疗前后血清BUN、Scr进行配对t检验。结果显示:介入治疗前后BUN、Scr差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1 15例患者介入治疗前后肾功能变化情况
  术后由3位资深介入医师阅片,Gd-DTPA造影所获得的图像质量可满足诊断要求,可以清楚显示肝动脉主干及分支(图1A,2A),包括远端分支(三级以下血管)。肿瘤血管的显影及肿瘤染色(图1B,2B)可见。
  三、讨论
  Gd-DTPA已被广泛应用于MRI增强检查,近年来有一些学者将其作为含碘造影剂的替代剂用于X线血管造影检查及介入治疗,并取得良好效果。目前,Gd-DTPA用于X线血管造影及介入治疗的适应证包括:(1)患者对碘剂过敏;(2)慢性肾功能不全;(3)肾移植术后患者仍然需要使用免疫抑制剂;(4)严重的甲状腺功能亢进;(5)其他慎用含碘造影剂的情况,如过敏体质、多发性骨髓瘤等[1-3]。对钆过敏是使用Gd-DTPA的绝对禁忌证,但发生率极低,除此之外,在推荐使用剂量范围内,Gd-DTPA无绝对禁忌证。与碘剂对比,Gd-DTPA的不良反应发生率很低。De Ridder等[4]报道将不良反应分为轻、中、重度,3万例钆对比剂注射患者中,中、重度不良反应发生率为0.01%。
  一般认为,Gd-DTPA对正常肾功能无不良影响,肾功能不全者对Gd-DTPA有很好的耐受性[3,5-6]。国外文献报道,对有肾功能不全患者应用钆造影剂行肾动脉造影,92%的患者48 h内血清Scr无明显升高[5]。本组15例患者应用Gd-DTPA完成介入治疗前后肾功能指标(BUN、Scr)差异无统计学意义。
  在造影影像质量上,对于动脉主干的显影,Gd-DTPA与含碘造影剂之间无明显差异,而动脉三级以下分支的显影Gd-DTPA的造影影像质量差于含碘造影剂,但能够满足诊断要求[1,3,5]。本组病例主要为内脏器官的应用,术后评估造影质量显示,应用Gd-DTPA可以清楚显示动脉主干及三级分支,并可显示肿瘤血管及肿瘤染色,但远端三级以下分支血管显影较差。影响Gd-DTPA显示血管影像不如含碘造影剂的主要原因可能与当前使用的Gd-DTPA的钆离子浓度低有关。Kaufman等[2]以80 kV的球管电压测量Gd-DTPA对X线的衰减系数,发现用生理盐水稀释1倍后的Gd-DTPA仅相当于40 mgI/ml的含碘造影剂的衰减值,而临床实际用于DSA的理想含碘造影剂浓度为200~300 mgI/ml。
  Gd-DTPA用于X线血管造影的安全剂量目前尚无定论。其用于MRI增强扫描的推荐剂量为0.1~0.3 mmol/kg(0.2~0.6 ml/kg),但一般认为,使用≤0.4 mmol/kg(0.8ml/kg)的Gd-DTPA做X线血管造影及介入治疗是安全的,如果预计所需剂量超过0.4 mmol/kg,可分期行介入诊断治疗[3,5-6]。
  初步结论:Gd-DTPA可作为含碘造影剂的替代品用于X线血管造影,由于发生Gd-DTPA过敏的概率明显低于含碘造影剂,且Gd-DTPA对肾功能无明显影响,因此特别适合于存在含碘造影剂过敏、肾功能不全等使用含碘造影剂禁忌证的患者。目前,由于Gd-DTPA的钆离子浓度低,其影像质量低于使用含碘造影剂图像,但可以满足诊断及治疗的要求。当前Gd-DTPA应用于血管内介入治疗仍存在一些问题,包括费用较贵,动脉内注射的最大安全剂量尚未确定,心脏和冠状动脉内注射的安全性也有待进一步明确。

【参考文献】
    [1] Hammer FD,Goffette PP,Malaise J,et al.Gadolinium dimeglumine:an alternative contrast agent for digital subtraction angiography.Eur Radiol,1999,9(1):128-136.
  [2] Kaufman JA,Geller SC,Bazari H,et al.Gadolinium-based contrast agents as an alternative at vena cavography in patients with renal insufficiency-early experience.Radiology,1999,212(1):280-284.
  [3] Spinosa DJ,Kaufmann JA,Hartwell GD.Gadolinium chelates in angiography and interventional radiology: a useful alternative to iodinated contrast media for angiography.Radiology,2002,223(2):319-325;discussion 326-327.
  [4] De Ridder F,De Maeseneer M,Stadnik T,et al.Severe adverse reactions with contrast agents for magnetic resonance: clinical experience in 30,000 MR examinations.JBR-BTR,2001,84(4):150-152.
  [5] Spinosa DJ,Angle JF,Hagspiel KD,et al.Feasibility of gadodiamide compared with dilute iodinated contrast material for imaging of the abdominal aorta and renal arteries.J Vasc Interv Radiol,2000,11(6):733-737.
  [6] Rieger J,Sitter T,Toepfer M,et al.Gadolinium as an alternative contrast agent for diagnostic and interventional angiographic procedures in patients with impaired renal function.Nephrol Dial Transplant,2002,17(5):824-828.
  (本文编辑: 郝锐)
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