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腔隙性梗死(LI)的诊断与治疗常规与短暂性脑缺血发作(TIA)的诊断与治疗常规

腔隙性梗死(LI)的诊断与治疗常规

一:诊断

①     中年以后发病,有长期高血压病史;
②     临床表现符合腔隙综合征之一(纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态)
③     CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶;
④     EEG、腰椎穿刺或DSA等均无肯定的阳性发现;
⑤     预后良好,多数患者可在短期内恢复。

二:鉴别诊断 腔隙综合征的病因除梗死之外,还包括小量脑出血、感染、囊虫病、烟雾病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等,故在临床诊断中应注意鉴别非梗死性腔隙病变。

三:治疗 目前尚无有效的治疗方法,主要是预防疾病的复发:
①有效控制高血压病及各种类型脑动脉硬化是预防本病的关键;
②应用阿司匹林、噻氯匹定等,抑制血小板聚集,减少复发;
③急性期可适当应用扩血管药物如脉栓通等增加脑组织的血液供应,促进神经功能恢复;
④尼莫地平、氟桂利嗓等钙离子拮抗剂可减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率;
⑤活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益;
⑥控制其他可干预危险因素如吸烟、糖尿病、高脂血症等;
⑦须慎用抗凝剂以免发生脑出血。
四:预后 该病预后良好,死亡率及致残率较低,但易复发。

短暂性脑缺血发作(TIA)的诊断与治疗常规
一:诊断
①     为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1—2次,多至数十次。多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱症状;
②     可表现为颈内动脉系统和(或)椎—基底动脉系统的症状和体征;
③     每次发作持续时问通常在数分钟至l小时左右,症状和体征应该在24小时以内完全消失;
④     不属于TIA的症状有:不伴有后循环(推—基底动脉系)障碍其他体征的意识丧失、强直性及/或阵挛性痉挛发作、躯体多处持续进展性症状、闪光暗点。

二:鉴别诊断
(1)部分性癫痫:特别是单纯部分发作,常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐,从躯体的一处开始,并向周围扩展,多有脑电图异常,CT/MRI检查可发现脑内局灶性病变。
(2)梅尼埃病:发作性眩晕、恶心、呕吐与椎—基底动脉TIA相似,但每次发作持续时间往往超过24小时,伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状,除眼球震颤外,无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。
(3)心脏疾病:阿—斯综合征,严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏、病态窦房结综合征等,可因阵发性全脑供血不足,出现头昏、晕倒和意识丧失,但常无神经系统局灶性症状和体征,心电图、超声心动图和X线检查常有异常发现。
(4)其他:颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类TIA发作症状,原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足,出现发作性意识障碍,应注意排除。
三:治疗 治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
1.病因治疗 对有明确病因者应尽可能针对病因治疗,如高血压病人应控制高血压,使Bp<140/90mmHg,糖尿病病人伴高血压者血压宜控制在更低水平(Bp<130/85mmHg=;有效地控制糖尿病、高脂血症(使胆固醇<6.0mmol/L,LDL<2.6mmol/L =、血液系统疾病、心律失常等也很重要。对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄(>70%)或血栓形成,影响了脑内供血并有反复TIA者,可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介人治疗等。
2.预防性药物治疗
(1)抗血小板聚集剂:可减少微栓子发生,减少TIA复发。可选用阿司匹林(ASA)50—325mg/d,晚餐后服用;噻氯匹定125—250mg,1—2次/d,或Clopidogre,75mg/d,可单独应用或与双咳达莫联合应用。这些药物宜长期服用,治疗期间应监测临床疗效和不良反应,噻氯匹定副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多,特别是白细胞减少较重,在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。
(2)抗凝药物:对频繁发作的TIA,特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好;对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水500m1内,以每分钟10—20滴的滴速静脉滴注;若情况急可用肝素50mg静脉推注,其余50mg静脉滴注维持;或选用低分子肝素4000IU,2次/d,腹壁皮下注射,较安全。也可选择华法林2~4mg/d,口服。抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估。
(3)其他:包括中医中药,如丹参、川芎、红花、水蛙等单方或复方制剂,以及血管扩张药(如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注,罂粟碱口服)、扩容药物(如低分子右旋糖酐)。
3.脑保护治疗 对频繁发作的TIA,神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者,可给予钙拮抗剂(如尼莫地平、西比灵、奥力保克)脑保护治疗。 四:预后 未经治疗或治疗无效的病例,约1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,1/3可自行缓解。
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