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意识障碍待查----请教

患者男,58岁。

既往史:1.高血压病发现15年(平素控制不良)

2.糖尿病发现5年(平素口服降糖药)

3.脑梗病史3次(近期头部ct报:额叶、丘脑、基底节多发腔梗,脑萎缩)(本次入院前左侧肢体偏瘫后遗症可拄拐行走)

4.5年前肺结核病史曾因咳血入传染病院治疗后好转。

现病史:患者2月前在我院因脑梗入院经半月治疗后病情好转,在家休养。于2010.08.17中午无明显诱因出现腹泻(无明确食物、药物及气体中毒诱因),18日出现频繁呕吐,呕吐物为褐色,并逐渐进入嗜睡意识模糊状态。病程中无眩晕、视物旋转及耳鸣,无头痛、抽搐及二便障碍,无发热,无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑。患者家属急送我愿急诊就诊转入我神经内科。

体格检查

体温:36.8        脉搏100            呼吸:20         血压:270/130

推入病史,体态营养适中,面色正常,口唇无发绀,未闻及特殊气味,烦躁昏睡状态,不配合检查,双侧双侧瞳孔等大同圆约3mm,对光反射灵敏,无面舌瘫,运动、感觉及反射及病理征等神经查体与上次入院比较无明显新增阳性体征,颈软,克氏征(+)。余内科查体未见明确异常。

入院后辅助检查:

头部ct2月前的多发腔梗相比较无明显变化。(无高密度影,无间接压迫肿胀影响)

心电图:窦性心动过速。

Rt:大致正常。

尿Rt:酮体(-),蛋白1+,余正常。

呕吐物潜血(+)。

肝功肾功离子:正常。

凝血四项:正常。

血糖:12.2mmol/L

初步诊断:高血压脑病

          脑干丘脑梗塞待除外

处置:给予降压(硝普钠)、抑酸(奥美拉唑)、抗炎(头孢哌酮钠舒巴坦钠)、促醒(醒脑静)、脑保(胞二磷胆碱)、极化液等对症治疗。

经以上治疗,19日晨起患者血压在160/100左右波动,体温:37.2,患者意识状态好转清醒,但未进食。头部MRI回报:未发现脑干新增病灶,仍未陈旧病灶。复查血Rt:白细胞:1.5,分叶:79.8↑。血糖8.5↑。

继续以上治疗方案,20日患者再次今日昏睡状态,血压在180/105左右波动,体温:37.7无呕吐抽搐,查体与前日无明显变化。

22日晨起患者无意识昏睡无好转迹象,补拍肺部ct:肺结核(不像陈旧病变)。

总结分析:头mri及查体排除丘脑脑干梗塞后,怀疑高血压脑病,但稳定血压后患者又再次进入病情反复阶段,似乎该排除高血压脑病,回报检查结果看内分泌及中毒引起的昏迷可以基本排除,下一步因有肺结核回报,是否可以考虑不典型结核性脑膜炎等。

结脑可以考虑但与应与此患者意识障碍无关。此患者高血压15年有无血管性痴呆的可能,意识障碍可否考虑综合原因所致,建议将头颅CT及MRI片子上传。

交流中进步

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结核性脑膜炎可能性大,建议行脑脊液检查。目前对病情分析来看,该病人可能还存在颅内高压的表现,注意硝普纳的用量,建议血压控制在160~200/90~120mmhg,如果是颅内压升高引起的血压升高,过低的血压容易引起脑灌注的不足,病人可以反复昏迷,建议加强降颅压治疗。以上本人拙见,仅供参考!
做个好医生。

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从病情看不支持结脑,请检查血乳酸及渗透压等,如均正常应考虑低关注性脑损害,原因为糖尿病大血管病变,如果狭窄的血管不足以维系脑功能但尚未造成脑组织梗死则MRI不提示新发病灶,此时的CBF更有意义。
我的天职就是对我的每一个病人负责! 主任医师 Email:zwz205608@163.com

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糖尿病人免疫力低下,极合并结核感染,而且症状可以不典型,病人急性起病,查体克氏征(+),建议还是要行脑脊液检查,而且在腰穿过程中可以了解颅内压的情况,当然操作时要谨慎小心。烦请楼主尽快更新该病人诊疗情况。
做个好医生。

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